李连贺委员：
您提出的《关于优化医保基金运行机制、提升可持续性的建议》收悉。提案紧扣医保基金安全运行、长效可持续发展核心痛点，围绕参保激励、异地就医、基金惩戒、民营医疗机构监管等方面提出务实可行的思路建议，对我市完善医保治理、守护群众 “救命钱” 具有重要参考价值。结合国家、省现行医保政策及我市工作实际，现就相关建议逐项答复如下：
一、关于建立阶梯式报销体系和关于短缴人员制定差异化报销待遇的建议。
基本医疗保险遵循大数法则、互助共济核心原则，区别于商业保险等价精算模式。根据《关于进一步规范全省基本医疗保险参保筹资和待遇保障政策的通知》（辽医保规〔2025〕2 号）明确规定：“原则上不区分医保参保年限、年龄、医疗费用等因素设置差异化待遇标准”。若单纯依据参保时长、断缴年限下调报销比例、提高大病起付线，会打破医保制度公平底线，与省级统一政策要求不符，因此该两项建议现阶段暂不具备落地执行条件。
当前，国家、省级层面已在坚守制度公平的前提下，统筹研究连续参保正向激励举措。国务院办公厅 2024年印发《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，从顶层设计搭建连续参保激励、零缴费使用奖励两套正向激励体系，引导群众主动持续参保，相关政策我市已全面落地实施：
连续参保年限激励：自2025年起，城乡居民医保连续参保满4年后，第5年起每多连续参保1年，大病保险最高支付限额提高4000元，最高提高8万元；
基金零使用奖励：参保居民当年未发生医保报销、未使用统筹基金的，次年大病保险最高支付限额同步提高4000元；若后续发生大病报销并动用奖励额度，此前累计的零报销激励额度同步清零。
下一步，我们将持续落实好国家、省级参保激励政策，通过正向奖励引导群众稳定参保，同步向上级医保部门反馈本次提案提出的差异化待遇管控思路，持续跟踪参保激励机制政策优化动向。
二、关于完善异地就医保障的建议。
（一）异地就医病种保障“白名单”的建议。您提出设立异地就医病种保障白名单，精准保障重症、疑难病群众异地就医需求，贴合我市群众就医实际，具备较强实践参考意义。目前我市已落地实施“朝阳市基本医疗保险转诊转院病种及诊疗项目目录”，实质等同于提案提及的病种白名单，将儿科、循环内科、呼吸内科、肿瘤介入、泌尿外科、肾内科、肿瘤科等177类基层无法开展诊疗的病种纳入目录管理。参保群众罹患目录内病种，无需定点医疗机构出具纸质转诊证明，参保地医保经办机构或受托定点医院可直接办理异地转诊备案，简化群众外出就医流程。
目前，市医保中心正结合全市医疗机构诊疗能力、群众异地就医诉求、基金收支承载能力，开展目录动态调整专项研究，已完成市中心医院、市第二医院、市第四医院等重点医疗机构第一轮意见征集，病种扩容、细化完善等工作稳步推进。
同时，依据《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022版）》（辽医保发〔2022〕19号）、《辽宁省医保局 辽宁省财政厅关于继续做好异地就医直接结算管理服务的通知》（辽医保发〔2025〕8号）全省统一规定：参保人员完成异地就医备案后，所有病种均可实现异地直接结算；临时外出未转诊、非急诊就医人员，也可按统一政策享受异地直接结算待遇。若对未纳入白名单病种、无转诊手续费用全额不予报销，将与省级统一异地就医制度冲突，增加普通群众就医负担，该举措现阶段暂无法实施。
（二）“保障外请专家诊疗费用”的建议。现行全省统一《医疗服务项目价格目录》中，外请专家诊疗会诊费用未纳入医保统筹报销范围，市级医保部门无权限调整、新增医疗服务项目。但该建议能够有效补齐我市高端医疗资源短板，让群众在本地即可享受优质专家诊疗服务，减少跨区域高额就医支出，同时助力本地医疗机构技术能力提升，对全市医疗卫生事业高质量发展具有积极作用。对此，市医保局将积极向上级建言，争取省级层面统筹优化医疗服务报销目录，研究外请专家会诊费用分级、限额报销相关配套政策。
三、关于建立基金使用“黑名单”制度的建议。
您提出的医保基金黑名单惩戒机制，覆盖定点医药机构、医保经办人员、参保群众三类主体，区分梯度惩戒措施并强化普法宣传，与我市2026年度医保基金监管专项整治工作方向高度契合，也是我市常态化基金监管的核心工作抓手。
今年以来，我市持续加码基金全链条监管，多措并举筑牢基金安全防线。
一是深化穿透式核查。聚焦高频住院、重复住院、团伙虚假就医等高风险线索开展专项核查，精准识别各类欺诈骗保行为。
二是常态化普法警示。面向医疗机构、参保群众开展多渠道医保监管政策宣讲，通过典型骗保案例以案释法，压实医疗机构基金使用主体责任，引导群众理性就医、杜绝浪费医保资源。
三是监管关口前置。全面上线医保事前智能提醒预警系统，全市定点医药机构累计接入1920 家，系统接入覆盖率达70%，从源头拦截不合理诊疗、违规结算行为。
四是健全信用惩戒长效机制。严格执行医保定点机构记分管理制度，今年累计对213家次违规机构实施记分管控，同步落实黑名单、联合惩戒相关管理要求。
2026年上半年监管成效显著：全市累计追回医保基金、收取违约金合计2810万元；暂停医保服务协议79家，解除定点协议52家；对违规机构分类移交处置，其中移交卫健部门22家、市场监管部门28家、纪检监察机关17家，多部门联合惩戒震慑效应充分显现。下一步，我们将进一步完善医保基金监管信用体系建设，完善跨部门联合惩戒机制，持续加大医保违规案例宣传曝光力度，切实守住基金安全底线。
四、关于健全私立医院全周期监管的建议。
民营医疗机构是全市医疗卫生服务体系的重要组成部分，在补充医疗资源、分流群众就医需求方面发挥关键作用。我市对民营（私立）定点医疗机构实行与公立医疗机构完全统一、无差别的全周期定点监管制度，实现准入、辅导、监管、惩戒、退出一体化闭环管理：
（一）严把定点准入关。所有申请医保定点资质的医疗机构，不分公立、民营，均严格核验医护人员执业资质、诊疗收费内控机制等硬性条件，任意一项不达标均不予纳入医保定点。
（二）培训辅导同等覆盖。新获批定点机构统一设置政策辅导过渡期，安排专人开展医保政策解读、结算流程、基金规范使用指导，重点针对民营机构薄弱环节强化培训，保障医保服务规范开展。
（三）统一违规惩戒标准。对套取骗取医保基金、乱收费、过度诊疗等侵害基金安全行为坚持 “零容忍”，对公立、民营机构执行完全相同的核查、处罚标准，不存在差异化宽松管理。
（四）统一退出机制。全市定点医疗机构通用一套动态退出管理规则，对严重违规、限期整改仍不达标的民营、公立定点机构，一律依规终止医保服务协议、清退出定点名单，从源头遏制机构违规套取基金风险。
同时，结合提案建议，我们将深化医保支付方式改革，引导民营医疗机构错位发展，鼓励其深耕特色专科，减少与公立医院同质化竞争，降低对医保统筹基金的过度依赖，推动公立、民营医疗机构协同良性发展。
医保基金可持续运行事关千家万户民生福祉。下一步，市医保局将认真吸纳本次提案合理意见，持续向上级医保部门反馈参保激励、异地就医、外请专家报销等政策优化诉求，不断完善基金常态化监管、定点机构全周期管理机制，统筹平衡待遇保障公平性与基金运行安全性，持续提升医保服务便民水平，切实增强群众就医获得感、幸福感、安全感。
朝阳市医疗保障局
2026年6月26日