案例一 天津市参保人张某冒名就医骗保案
2025年2月，天津市医保部门在与公安机关深化行刑衔接、共同研判线索时发现，参保人员张某存在冒用他人医保卡看病就医的违法行为。经查，张某近一年内时常感觉身体不适，为规避商保等待期而心存侥幸，她利用朋友的医保卡开展门诊检查、办理住院、实施手术等看病就医活动。由于张某与其朋友年龄相仿、相貌相似，就诊医疗机构医护人员并未发现端倪，从而骗取医保基金支付医疗费用11284.99元。天津市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令张某退回违规使用医保基金11284.99元，处罚款22569.98元，并暂停其医疗费用联网结算2个月。目前，该案件正与公安机关进一步衔接中。
案例二 青海省海东市参保人白某仁涉嫌冒用脱贫人员身份就医骗保案
2023年12月，青海省海东市民和回族土族自治县医保部门接到海东市12345政务服务热线交办单，反映白某仁疑似冒用脱贫人员白某英名义就医，县医保部门随即派出检查组对此事开展核查。走访当事人及其近亲属、周围群众，到相关定点医疗机构调取住院病历、询问就诊医生及护士等，基本查实白某仁冒用白某英的社会保障卡入院治疗，并报销医保费用两次，总费用37879.4元，现金支付7575.87元，基本医保统筹基金支付14178.44元，医疗救助基金支付16125.09元。
2024年6月，民和回族土族自治县医保部门将此案移交至民和回族土族自治县公安局。2025年6月，县公安机关移交检察院审查起诉。当地检察院已于2025年7月向法院提起公诉。
案例三 宁夏回族自治区银川市参保人欧某某涉嫌将本人社会保障卡交由他人冒名就医骗保案
2025年8月，宁夏回族自治区银川市医保部门在核查大数据筛查的线索时发现，参保人欧某某将本人社会保障卡交由他人冒名使用并从中非法获取利益，涉嫌骗取医疗保障基金。经调查核实，2024年1月至2025年3月期间，参保人欧某某多次将本人社会保障卡交由他人在银川、石嘴山等地的定点医药机构开具司美格鲁肽注射液，冒名就医人员温某每开具1支司美格鲁肽注射液，就给予欧某某50元费用，涉及违规使用医保基金11984.66元。目前，案件还在进一步办理过程中，已同步移送公安机关侦办。
案例四 福建省三明市陈某等6名参保人倒卖医保药品骗保案
2021年11月，福建省三明市医保部门收到举报线索，反映有参保人在某医院违规开具门诊特殊病种药品。三明市医保部门立即启动专项核查，重点聚焦通过该医院血透科医生林某超频次、超剂量开药的患者，并强化与公安机关行刑衔接。经查，参保人陈某、池某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等6人均为血透患者，陈某教唆其他患者利用自身病情欺骗医生进行超剂量开药，将多开的尿毒清、贝前列素钠片等血透药品由陈某转卖给詹某，再由詹某转卖给职业骗保人柯某乙牟利。
2024年2月，三明市三元区人民法院依法作出判决：陈某犯诈骗罪，判处有期徒刑1年7个月，缓刑2年，并处罚金2000元；池某犯诈骗罪，判处有期徒刑7个月，缓刑1年，并处罚金2000元；詹某犯诈骗罪，判处有期徒刑1年5个月，并处罚金人民币10000元，犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑10个月，并处罚金人民币10000元；柯某乙犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑3年，缓刑4年，并处罚金人民币10000元；陈某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等5人退出的赃款共计42295.87元，全部返还三明市医保中心；责令陈某、池某共同退出赃款12565.6元返还三明市医保中心。2024年3月，三明市医保部门对举报人发放举报奖励5252元。依据医保服务协议追回该医院超剂量开药涉及金额331962.42元，暂停涉事医生林某医保支付资格3个月。
案例五 内蒙古自治区包头市参保人马某涉嫌伪造病历材料骗取慢性病待遇案
2024年，包头市医保部门在日常监督检查中发现，参保人马某的脑梗慢性病购药记录与临床诊疗常规明显不符，涉嫌伪造材料骗取慢性病待遇，遂启动核查。经查，马某在2017年6月申报脑梗慢性病资格时，所提交的病历材料存在伪造情况。核查人员调取其申报时的诊疗记录、头颅CT报告等材料，并与医疗机构原始病案比对，发现申报材料中的病程记录存在时间篡改、症状虚构等问题，不符合脑梗慢性病的临床诊断标准和医保申报条件。2017年7月至2021年4月期间，马某利用违规获取的慢性病待遇，多次在包头市某药店购药并医保结算，共计骗取医保基金7953元。
2025年7月，包头市医保局依法作出处理：全额追回马某骗取的医保基金7953元；对未严格执行购药审核制度的涉案药店予以行政立案。目前，马某已被公安机关采取刑事强制措施，案件正在进一步侦办中。
案例六 湖南省常德市李某某伪造票据骗保案
2024年9月，湖南省常德市汉寿县医保局在与县人社局社保数据比对时发现，袁某于2023年10月去世后仍享受了门诊慢特病待遇。汉寿县医保部门立即会同公安机关开展联合调查。经查，袁某是肾移植术后患者，申请了器官移植后抗排异治疗门诊慢特病待遇。袁某去世后，其丈夫李某某串通汉寿县仁医堂大药房，通过伪造购药单、发票等联合骗取医保基金35000元，违法所得由双方平分。
2024年11月，汉寿县医保部门依法追回被骗取的医保基金35000元，解除与汉寿县仁医堂大药房的医保服务协议，并将相关线索移送汉寿县公安机关。汉寿县公安机关以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人李某某、汉寿县仁医堂大药房负责人匡某依法采取刑事强制措施。2025年6月，汉寿县公安机关侦查终结后，已将嫌疑人李某某、匡某案件移送汉寿县检察机关审查起诉。汉寿县人民检察院已于2025年9月向汉寿县人民法院提起公诉。
案例七 吉林省白城市参保人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销骗保案
2025年4月，吉林省白城市镇赉县医保局依托大数据分析发现城乡居民医保参保人骗保案件，涉事人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销，涉嫌骗取医保基金。镇赉县医保局立即启动专项核查，经调查核实，高某于2022年7月2日因交通事故住院，医疗费用已由肇事方支付，不符合医保报销条件。但高某隐瞒第三方赔付事实，前往镇赉县医疗保险经办中心申请报销，违规套取医保基金27394.69元。镇赉县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，已责令高某退回套取的医保基金27394.69元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定关乎民生福祉与社会和谐。守护医保基金，就是守护生命健康！需要全社会携手同行，以法治为纲、以诚信为本、以共治为基，共同编制医保基金安全守护网。共同承担维护医保基金安全的义务和责任。