《关于健全基本医疗保险参保长效机制的通知》（辽医保发〔2024〕7号）、《转发国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作指导意见的通知》（辽医保发〔2020〕15号）和《关于进一步规范全省基本医疗保险参保筹资和待遇保障政策的通知》（辽医保发〔2025〕2号）规定。

（一）职工医疗保险

1.职工参保。用人单位按照国家规定依法办理职工基本医疗保险（以下简称：“职工医保”，含生育保险）参保登记，在我市首次参保缴费的，自缴费到账之日起享受职工医保待遇。其他未参加基本医疗保险以灵活就业人员身份参加我市职工医保的，从缴费满3个月（自缴费到账之日起计算的整月，下同）后享受职工医保待遇。

“首次以参保单位人员身份在我市参加职工基本医疗保险”，是指原来并未以任何身份（包含灵活就业人员）参加过我市职工医保才符合首次参保条件。

需要注意的：

1.缴费满3个月为3个自然月，例如2026年4月15日缴费（已到账），有三个月待遇等待期，那么7月15日开始才能享受医保待遇。

2.缴费到账之日为医保缴费到账之日不是交钱那日，也不是税务到账之日。例如2026年4月15日缴费，4月16日医保缴费到账，那么，以医保缴费到账的7月16日作为起始时间点。

本次政策调整所有涉及3个月待遇等待期的规定，都按照上述原则理解执行。

2.用人单位及其职工欠费及补费。参加我市职工医保的用人单位及其职工欠缴职工医保费的，应依法补缴，以本年度医疗保险缴费基数作为补缴基数标准。参保单位及其职工中断缴纳基本医疗保险费的，自中断缴费的次月起暂停其职工医保待遇；参保单位及其职工按规定恢复正常缴费的，次月起恢复其职工医保待遇。

用人单位及其职工原则上应当整体补缴职工医保费，如遇欠缴医保费的职工达到法定退休年龄需要办理退休或调转工作关系等特殊情形时，可单独补缴后办理相关手续。

例：某用人单位，2026年1月中断缴纳职工医保费用，2026年3月恢复缴纳职工医保费并补缴1、2月职工医保费。按照原政策，该单位2月暂停享受职工医保待遇，因该单位3月份恢复缴费，为3个月内补费，为此，该单位自1月份恢复享受职工医保待遇，此期间，单位职工发生医疗费用由医保按规定报销。按照调整后的政策，该单位2月暂停享受职工医保待遇，3月恢复缴费，4月恢复享受职工医保待遇，该单位职工2、3月份发生医疗费用，医保不予报销，由单位负责。

这里需要注意的是，用人单位及其职工欠缴医保费的，必须依法补缴，补缴基数标准按照单位来补缴那一年的缴费基数确定。比如说，某单位欠缴2022年的医疗保险费，于2024年申请补缴单位及其职工的医疗保险费，补缴基数按照2024年医疗保险缴费基数确定。

3.灵活就业人员断缴及补费。以灵活就业人员身份参加我市职工医保，断缴职工医保费的，从断缴的次月起暂停职工医保待遇。在断缴欠费3个月内重新缴纳医疗保险费的，自缴费到账之日起，1个月后恢复享受职工医保待遇。断缴欠费超过3个月重新缴纳医疗保险费的，自重新缴费满3个月后享受职工医保待遇。

需要注意的是：按照省文件要求，灵活就业人员自愿选择是否补缴断缴期间的医疗保险费。需要注意的是，即使灵活就业人员补缴了断缴期间的医疗保险费，也只是能够累计计算职工医保缴费年限，断缴期间仍然不享受医保待遇。

4.领取失业金人员参保。领取失业金人员参加职工医保，自办理失业登记并经审核同意领取失业保险金当月开始享受职工医保待遇。停止领取失业金人员，可按相应规定参加职工医保或城乡居民医疗保险（以下简称“居民医保”）。继续参加职工医保（含灵活就业）的，停止领取失业金3个月内，重新缴纳职工医保的，自缴费当月起享受职工医保待遇。超过3个月的，以用人单位身份参加职工医保的，自重新缴费的次月起享受职工医保待遇；以灵活就业人员身份参加职工医保的，自重新缴费满3个月后享受职工医保待遇。参加居民医保的，个人应在停止领取失业金后，按当年居民医保个人缴费标准缴费。3个月内参加居民医保的，自缴费当月起享受居民医保待遇；超过3个月的，自重新缴费满3个月后享受居民医保待遇。

例：张某2026年3月停止领取失业金，如果张某不想产生医保待遇空白期，张某需要在3月以职工或者居民身份接续医疗保险关系，只要未在停止领取失业金当月接续医疗保险都会产生医保待遇空白期。如果张某4月份以灵活就业人员身份缴纳职工医保费，张某自2026年4月开始重新享受职工医保待遇；如果张某6月1日以灵活就业人员身份缴纳职工医保费且已到账，张某自2026年9月1日开始享受职工医保待遇。

5.职工转退休人员参保。参保单位职工、灵活就业人员达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后未及时办理医保退休手续，但已达到医保规定的缴费年限的，在6个月内办理医保退休手续的，自达到法定退休年龄或养老保险退休之日起享受退休职工医保待遇；超过6个月办理医保退休手续的，自办理之日起享受退休职工医保待遇。未达到医保规定缴费年限的，自足额缴纳医疗保险费并办理医保退休手续缴费后享受职工医保待遇。

例：张某为企业职工，2026年1月达到法定退休年龄并且已达到医保规定的缴费年限，按照规定，张某2月即可办理医保在职转退休手续，享受退休职工医保待遇，但是张某养老保险退休未办理完毕，没能及时办理医保退休手续，如果张某在7月底前办理医保退休手续，张某还能自2026年2月开始享受职工医保退休待遇；如果张某在7月底以后办理医保退休手续，他只能自办理之日起享受退休职工医保待遇，他自2026年2月至办理医保退休手续前一日则会产生医保待遇空白期，期间发生的医疗费用医保将不予报销。

（二）城乡居民医疗保险

1.普通参保居民。自2025年起，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可参照当年参保地个人缴费标准，缴纳断保年度个人缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期；连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

新调整的居民待遇等待期政策比较复杂，分固定待遇等待期和变动待遇等待期，同时，在一定条件下还可以修复待遇等待期，通过例子给大家讲解。

例1：2026年集中缴费期为2025年10月9日至2026年2月28日。居民张某2026年在3月2日参保缴费，未在集中参保期参保缴费，张某需要等待3个月，6月2日开始享受居民医保待遇。这种属于未在居民医保集中参保期内参保缴费，设定3个月固定待遇等待期。

例2：居民张某2025年未参加居民医保，2026年在居民医保集中参保期参保缴费，从待遇享受期1月1日开始计算，仍然需要等3个月，4月1日起享受居民医保待遇。这种属于未连续参保人员，设定3个月固定待遇等待期。

例3：居民张某2025年未参加居民医保，2026年在非集中缴费期4月1日参保。这种情况属于既未在集中参保期参保也未连续参保，但是也只设定3个月待遇等待期，7月1日享受，断保和未在集中参保期缴费产生的固定等待期不叠加。

例4：居民张某2025年未参保缴费，2026年集中缴费期为2025年10月9日至2026年2月28日，张某在2025年12月1日缴纳了2025年和2026年两年的居民医保费，但是因张某2025年未在集中缴费期缴费，产生了3个月待遇等待期，张某需要将2025年待遇等待期执行完后，才能享受2026年居民医保待遇，即2026年3月1日开始享受居民医保待遇。

例5：居民张某2025年、2026年均未参保，如果张某2027年在集中参保期缴费，则需要等待3（固定待遇等待期）+1（变动待遇等待期）=4个月，即2027年5月1日起享受居民医保待遇。这种情况属于连续断保两年，在固定等待期的基础上增加1个月变动等待期。

需要注意的是，连续两年未参保的，才能视为未连续参保。比如，2025年、2026年都未参保，2025年是断保的第一年，2026年属于多断保1年，2027年正常参保的情况下会在固定等待期基础上加多断保1年产生的1个月待遇等待期。

例6:居民张某2025年、2026年均未参保，如果张三2027年在集中参保期缴费，并同时以2027年的缴费标准缴纳两年的居民医保费，则需要等待3（固定待遇等待期）+1（变动待遇等待期）-1（修复变动待遇等待期）=3个月，即2027年4月1日起享受居民医保待遇。这种情况属于张某按照2027年医保个人缴费标准，缴纳断保年度（2026年）个人医保费，修复了1个月变动待遇等待期，为此，张某2027年医保待遇等待期由4个月变为3个月。

例7：居民张某2025-2029年连续5年未参加居民医保，等待期应为3（固定待遇等待期）+4（变动待遇等待期）=7个月，他只能修复1个月的变动等待期，为此，他至少需要等待6个月后，才能享受居民医保待遇。这种情况属于连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

例8：居民张某2025年未参加居民医保，2026年集中缴费期为2025年10月9日至2026年2月28日。张某在2025年12月1日缴纳了2025年和2026年两年居民医保费用。此时，张某首先需要将2025年断保产生的3个月待遇等待期执行完后，才可以享受2026年居民医保待遇，即2026年3月1日起享受居民医保待遇。如果张某不缴纳2025年的居民医保费用，只缴纳2026年的居民医保费用，他只能自2026年4月1日起享受居民医保待遇。这就是交不交2025年医保费用的区别所在。

2.新生儿。新生儿自出生后90天内参保，自出生之日起享受居民医保待遇（不跨年享受待遇）；超过90天的，自缴费满3个月后享受居民医保待遇。

2025年特殊政策：在2025年11月24日至2025年12月31日期间出生，且完成2026年城乡居民医保参保缴费的新生儿，2025年可视同参保并享受待遇。本政策仅执行至2025年底。

例1：张某家孩子于2025年8月1日出生，自8月1日起开始计算，90天内参保缴费均不设定等待期，可自8月1日起享受居民医保待遇；90天后参保缴费，设定3个月等待期。

例2：张某家孩子于2026年12月1日出生，如果张某家孩子截至2026年年底未发生任何医疗费用，张某可以不给孩子缴纳2026年医保费用，在出生90天内为孩子缴纳2027年医保费用即可，孩子自2027年1月1日开始享受医保待遇。如果张某家孩子于2026年12月底前产生了医疗费用，张某则需要为孩子缴纳2026年医保费用后，才可以享受2026年医保待遇，报销2026年发生的医保费用。

例3：张某家孩子于2025年12月1日出生，如果张某在2025年12月31日前为孩子缴纳2026年的医保费用，则孩子可以享受2025年和2026年两年医保待遇。如果张某未在2026年1月1日为孩子缴纳2026年的医保费用，则孩子只能享受2026年医保待遇。

3.困难群体。已认定的困难群体（包括：特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、监测帮扶对象、低保边缘家庭成员、防止返贫动态监测范围内但未识别为监测帮扶对象的脱贫人口，重残人员（一、二级））从参保之日起享受居民医保待遇；新认定的困难群体，自身份认定之日次月起享受居民医保待遇。

例：张某2026年4月1日被相关部门认定为低保对象，张某参加医保缴费后，自2026年5月1日起享受医保待遇。

三、规范转移接续政策

（一）参保职工转移接续基本医疗保险关系的，基本医疗保险待遇享受至转出之月底。参保职工自转出单位办理减员当月起，3个月内接续基本医疗保险关系并补缴中断缴费期间费用的，自参保缴费的当月起享受职工医疗保险待遇，断缴期间发生的医疗费用由医疗保险支付；超过3个月接续基本医疗保险关系并参保缴费的，自参保缴费的次月起享受职工医保待遇。灵活就业人员转移接续基本医疗保险关系，转出3个月内的，参照以上规定执行；超过3个月的，自重新缴费满3个月后享受职工医保待遇。

例1：张某为A企业参保职工，2026年4月，张某因工作调动准备转入B企业。张某职工医保待遇享受到4月底。如果张某在6月接续基本医保关系并补缴中断期间的费用，张某在6月1日开始享受待遇，中断缴费期间发生的医疗费用，由医保支付；如果张某在8月接续基本医保关系，张某自9月1日开始享受医保待遇，张某可以不补缴中断缴费期间的医保费用，同时，他在5月1日至8月31日期间发生的费用医保不予报销。

例2：张某为A市灵活就业参保职工，2026年4月，张某个人原因准备转到B市参加灵活就业职工医保。张某在A市享受职工医保待遇到4月底。如果张某在6月接续基本医保关系并补缴中断期间的费用，张某在6月1日开始享受待遇，中断缴费期间发生的医疗费用，由医保支付；如果张某在8月1日接续基本医保关系，张某自11月1日开始享受医保待遇，张某可以不补缴中断缴费期间的医保费用，同时，他在5月1日至10月31日期间发生的费用医保不予报销。

（二）参保职工已连续2年（含2年）以上参加职工医保的，切换参保关系，选择参加居民医保的，职工基本医疗保险待遇享受至停保之月底，3个月内按当年居民医保个人缴费标准缴费的，从原医保停止享受待遇次月起享受居民医保待遇；超过3个月的，自重新缴费满3个月后享受居民医保待遇。

例3：张某已经连续两年以上参加职工医保，2026年5月，张某暂停职工医保，选择参加居民医保，张某享受职工医保待遇至5月底。如果张某在8月底前按照2026年居民医保个人缴费标准缴纳费用，张某自6月1日开始享受2026年居民医保待遇；如果张某9月1日按照2026年居民医保个人缴费标准缴纳费用，张某自12月1日起享受2026年居民医保待遇；如果张某10月1日按照2026年居民医保个人缴费标准缴纳费用，张某则享受不到2026居民医保待遇，但是他政策缴纳2027年居民医保待遇，他可以自2027年1月1日起享受居民医保待遇，如果张某不缴纳2026年居民医保费用，只缴纳2027年居民医保费用，他需要2027年4月1日才能享受居民医保待遇。

例4：张某已经连续两年以上参加职工医保，2026年11月，张某暂停职工医保，选择参加居民医保，张某享受职工医保待遇至11月底。张某在3个月内参加居民医保分两种情况：张某如果选择缴纳2027年的居民医保费，张某自2027年1月1日起享受居民医保待遇，张某将产生2026年12月份1个月的待遇空白期；张某如果选择缴纳2026年和2027年两年的居民医保费，则不会产生待遇空白期，自2026年12月1日起享受居民医保待遇。

（三）参保居民切换参保关系（非首次在我市参加职工医保），随用人单位参加职工医保的，自缴费到账次月起享受职工医保待遇；选择以灵活就业人员身份参加职工医保的，自重新缴费满3个月后享受职工医保待遇。在待遇等待期内仍享受原居民医保待遇。

需要注意的是：这种情况是以前在我市参加过职工医保并转换参保关系参加了居民医保后，再一次转换参保关系参加职工医保，要与首次在我市以用人单位身份参加职工医保情况区分。

四、明确退费政策

（一）我市职工医保参保人员，在职转退休过程中，按规定自退休之月起多缴纳的医疗保险费可依申请退费。

因我市灵活就业职工是按年缴费，如果某人缴纳了一整年的灵活就业职工医保费，但是在当年某一月份办理医保退休，那么，退休之后，多缴纳的职工医保费应已依申请退费。

（二）我市城乡居民医保参保人员和灵活就业参保职工在医保待遇等待期或待遇享受期开始前死亡、服役、服刑、转往外地、个人就业状态变化、在其他地区重复参加医疗保险的， 可凭死亡证明、转移接续和参保凭证等，向医疗保障经办机构申请办理退费；已进入待遇享受期的，不予退费。

除了上述这些情况外，均不可退费。

解读单位：朝阳市医疗保障局

解 读 人：李雪飞

解读电话：0421-2791805