各县（市）医疗保障局、卫生健康局、财政局，市医疗保障事务服务中心，有关定点医疗机构:
现将《朝阳市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施方案（修订版）》印发给你们，请遵照执行。
朝阳市医疗保障局 朝阳市卫生健康委员会
朝阳市财政局
2025年5月15日
（主动公开）
朝阳市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施方案（修订版）
根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《关于推进辽宁省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革的通知》（辽医保发〔2025〕5号）、《关于印发全面推进朝阳市紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（朝卫发〔2024〕32号）等文件精神，为支持朝阳市全面推进紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）建设，制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和党的二十届三中全会精神，坚持以人民健康为中心，促进“三医”联动，支持基层医疗卫生服务体系建设，全面推进县域医共体医保支付方式改革。落实对县域医共体开展医保总额付费的要求，在确保医疗水平不降低、服务质量有保障、就医负担不增加前提下，充分发挥医保基金导向作用，加强对县域医共体医保基金使用的绩效考核管理，进一步提高医保基金县域使用效能。
二、基本原则
（一）坚持保障基本原则。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用。
（二）坚持风险共担原则。按照在年度总额控制下医保基金“结余留用、合理超支分担”的原则，建立健全激励约束和风险共担机制，促进县域医共体自我管理。
（三）坚持公开透明原则。以公开促公平，以透明促共识，建立多方参与、协调协商工作机制，科学测算，合理确定医保基金支出额度。
三、实施条件和范围
经市卫生健康部门判定达到“紧密型”建设标准并实质运行的县域医共体可向县（市）医保行政部门申请实行医保总额付费，县（市）医保行政部门向市医保行政部门备案。符合条件的县域医共体牵头医疗机构代表全体成员单位，按医保管理有关规定与县（市）医保经办机构签订服务协议。实施范围为城乡居民医疗保险参保人员发生的基本医疗保险费用。根据医共体建设情况和医保基金运行实际，逐步推进职工基本医疗保险纳入医共体总额付费。医共体医保总额含家庭医生签约服务费，家庭医生签约服务费按实际缴纳签约服务费的人数，经考核后及时拨付。县域内有多个医共体，原则上以乡镇（场街）为单元划分医共体医保基金打包支付区域范围，并覆盖所有乡镇（场街），在县域整体医共体总额预算的基础上，由县（市）医保部门商有关部门确定每个医共体的总额预算。
四、预算管理
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以县域内城乡居民缴纳的城乡居民基本医疗保险费（含个人缴费和财政补助）为基础，扣除省级风险基金、大病保险和调剂金等，作为紧密型县域医共体年度总额预算。预留城乡居民参保人缴纳的城乡居民医疗保险费（含个人缴费和财政补助）的5%作为调剂金，用于年终清算时合理超支分担。建平县作为市重点推进的县域医共体，首年预留调剂金比例为2%。
五、结算管理
（一）开展县域医共体总额付费。以县域医共体整体作为医保拨款单位开展医保总额付费。县域医共体服务参保人员在县域医共体外实际发生的医保统筹基金支出，由市、县医保经办机构根据自身职责按规定在结算时从相应支出总额中扣减。
（二）建立质量保证金制度。为确保医共体医疗服务质量，设立质量保证金制度，预留质量保证金额度为医共体总额预算的2%。
（三）建立“结余留用、合理超支分担”机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。医共体年度总额与应结算医保基金（原医保支付方式计算额度）作比较，以确定超支或结余。在分析原因、理清责任基础上，实施一定比例的结余留用和超支分担。结余部分原则上按照不超过相应预算总额的20%留用。超支部分使用预留的调剂金进行分担。结余留用的医保基金纳入县域医共体业务收入，主要用于绩效分配、人才培养、专科建设等，由县域医共体内部合理分配。
（四）建立绩效考核机制。为充分发挥县域医共体对医疗服务行为和医疗费用结构的调节作用，调动医务人员的积极性，建立绩效考核机制。以提升医保基金使用效率、规范医疗服务行为、保障参保人员疾病救治质量、提升参保人员健康水平为目标，合理制定绩效考核指标。考核结果与医共体医保结算挂钩。具体考核办法另行制定。
（五）付费流程。各县（市）医保经办机构与县域医共体牵头医疗机构进行结算。以年度县域医共体预算总额的月均额度为月预付额度，按月开展月预结算。完成年度考核后，开展年终清算。医保经办机构可按有关规定对自愿申请的县域医共体预付预付金。
六、建立协同配套机制
（一）支持促进分级诊疗。对县域医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院患者，不再重复计算和收取住院起付线。下级医疗机构转向上级医疗机构住院治疗的，合并计算起付线，只需支付住院起付线差额部分。上级医疗机构转向下级医疗机构住院治疗的，无需再支付住院起付标准费用。
（二）加强药品耗材管理。建立医共体内统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。建立医共体成员单位药品耗材的流转体系和溯源体系，加强医共体内各医疗机构药品、医用耗材采购和使用监督。统筹扩大医共体集中带量采购规模和品种，优先使用中选产品。
七、工作要求
（一）加强组织领导。各级医保部门要进一步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性。市医保局负责制定紧密型县域医共体医保支付政策并做好解读，市医保中心负责制定全市统一的医保经办规程和协议范本，指导县域医共体信息化建设，确保医共体全流程医保经办业务顺利开展。各县（市）医保部门做好协议管理、医保结算、绩效考核等工作，积极配合卫生健康部门推进县域医共体建设，做好医共体医保支付工作。
（二）健全医共体运行机制。医共体牵头医疗机构要完善内部管理机制、医保绩效考核及资金分配制度等相关管理办法；加强医保、质控、信息化等专业技术人才队伍能力建设，认真履行和落实对成员单位“统一医保基金管理”责任，医共体内成员单位因医保违法违规行为受到处罚的，牵头医疗机构承担主要责任。
（三）加强县域医共体医保基金监管。加强县域医共体医保基金使用情况监督，医保协议中要明确牵头医院配合医保部门落实医共体医保基金内部监督管理责任。在对县域医共体各成员单位监管基础上，强化对牵头医院的整体监管，重点查处无故推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等行为。硬化基金监管举措，健全医保智能监控系统，充分利用大数据、医保医师制度、县域医共体内互相监督检查等方式，加大违规违约行为查处力度。筑牢基金风险防控机制，逐一排查县域医共体结算、拨付、考核、清算各环节，查找基金安全风险点，制定应对措施。合理设定并动态监测县域医共体基金运行、医疗费用、转外就医等参数，设置预警阈值并开展数据分析。建立基金超支风险报告制度和责任约谈制度，开展专项检查，确保基金安全。
（四）加强宣传培训。各县（市）要及时组织开展相关培训，做好政策解读，加大改革宣传，正确引导社会舆论，争取广大群众和社会各界理解与支持。县域医共体牵头医疗机构要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，凝聚改革共识，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，为改革平稳顺利实施营造良好舆论氛围。
本办法自发布之日起执行。