2018年12月，朝阳市医疗保障局正式组建。五年来，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市委、市人大、市政府、市政协的高度重视和有力监督下，在相关部门的鼎力帮助下，在社会各界的大力支持下，坚持“以人民健康为中心”，以政治机关建设为统领，紧紧围绕全市发展稳定大局，深入推进医疗保障制度改革，发挥医保服务经济社会大局、提升民生保障水平的作用，为朝阳经济社会高质量发展贡献医保力量。市医保局曾荣获“2020-2021年度朝阳市文明单位标兵”，拟被评为“2021-2023年度全省文明单位”。

一、完成机构组建，医保系统由“物理整合”向“化学融合”转变

2018年12月，市医保局正式挂牌成立，整合了原人社局的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和生育保险职责，发改委的药品和医疗服务价格管理职责，卫健委的新农合职责，民政局的医疗救助职责，我们充分发挥党建工作的政治引领作用，充分发挥局党组总揽全局的领导核心作用，不断激发党员干部理想信念力量和干事创业的精气神，边组建、边运行、边完善，在打击欺诈骗保、抓好医保精准扶贫等重点工作上稳步推进，来自不同部门的同志从相互磨合到初步融合，各项工作逐步理顺，步入正轨，形成全市“一盘棋”的新医保工作格局，为深化改革、建设高质量医保奠定组织基础。

二、坚持高位推进，全市医疗保障事业中长期发展蓝图实现从“无”到“有”

贯彻落实《中共辽宁省委、辽宁省人民政府关于印发〈贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》若干措施〉的通知》（辽委发〔2021〕9号）精神，市委、市政府出台责任分工方案，明确部门责任分工，为全市加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系指明方向。

高质量编制“十四五”医疗保障规划，为“十四五”期间医疗保障事业高质量发展奠定坚实基础。

三、完善医保制度体系，医保政策由“零散碎片化”向“统一规范化”转变

（一）整合医保制度，巩固住院保障能力

整合城乡居民医保制度。将原城镇居民医保制度和新型农村合作医疗保险制度整合为城乡居民医保制度，同步整合大病保险制度，并自2020年1月1日起正式实施，城乡居民自此开始享受均等化的“医保待遇包”，杜绝了市域内的“待遇攀比”。目前，统筹基金年支付限额10万元，按照三甲、三级、二级、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务中心，分别设定住院起付标准为700元、600元、500元、300元、100元，报销比例分别为65%、70%、75%、85%、90%。

整合职工医疗保险和生育保险制度。自2020年7月1日起，生育保险和职工医疗保险合并实施，生育保险覆盖范围显著扩大，机关事业单位职工自此纳入生育保险覆盖范围。生育保险基金和职工医保基金纳入统一管理，提高生育保险费报销水平，由定额报销变为按医保普通住院政策报销。

完善重特大疾病和医疗救助制度。印发《朝阳市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的工作方案》，并分类设定倾斜救助政策：特困人员、孤儿年度救助限额为2万元，不设起付标准，救助比例为70%；低保对象年度救助限额为2万元，起付标准为3000元，救助比例为70%；低保边缘家庭成员年度救助限额为1.8万元，起付标准为5000元，救助比例为60%；因病致贫重病患者年度救助限额为1.5万元，起付标准为1万元，救助比例为50%。

（二）建立并完善门诊保障机制，逐步扭转“重住院、轻门诊”现象

建立职工医保门诊共济保障机制。印发《朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》，职工普通门诊费用纳入报销范围，每年起付标准300元，最高支付限额3000元，在职职工支付比例不低于50%，退休人员不低于60%。退休人员个人账户划拨达到65元/月，划拨标准位列全省第四位。同时职工产前检查等门诊费用纳入普通门诊报销。自此，职工参保人员的普通门诊费用纳入医保报销范围。

规范门诊慢特病政策。印发《朝阳市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》，按省统一要求，进一步规范我市门诊慢特病政策，取消起付标准，职工参保人员支付比例在省指导线的基础上提高5个百分点，城乡居民医保参保人员“其他疾病”病种的支付比例在省指导线的基础上提高10个百分点，各病种限额达到或超过省指导线待遇水平。

建立健全城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。在门诊慢病保障基础上，将达不到慢病鉴定标准、但确需药物治疗的城乡居民医保“两病”的患者全部纳入门诊保障范围，门诊用药不设起付线，报销比例60%，年度支付限额高血压300元/年，糖尿病500元/年，两病兼得600元/年。

四、深化医保支付方式改革，医保管理由“粗放式”向“精细化”转变

2022年以前，我市实施以按病种付费为主的多元复合支付方式，按病种付费的病种2019年为103种，至2021后扩大至1016种，连续两年位列全省第一，并得到时任省医保局党组书记、局长张秀坤的亲自签批表扬。

2022年开始，我市积极推进DIP支付方式改革，按照建章立制、模拟运行、实际付费三步走思路，2023年7月起开始实际付费，281家具有住院职能的医疗机构全部纳入DIP付费改革范围，DIP付费结算的出院病例入组率98.51%，基金占比81.7%。

五、重拳维护医保基金安全，基金管理由“宽松软”向“制度化、规范化”转变

一段时期，医保基金监管体系不健全、激励约束机制不完善，基金监管存在“宽松软”问题。市医保局成立后，迅速打开工作局面，扭转“宽松软”的监管局面，初步形成了“制度化”“规范化”的监管格局。

完善基金监管制度建设。建立完善基金监管“三项制度”，规范执法文书，统一裁量标准，制定首违免罚责任清单，规范执法行为。建立领导带队查房制度，副县级以上领导干部亲自带队赴定点医疗机构查房。建立联合监管制度，与公安、纪检、卫健、市场监管等部门建立联合监管机制，多部门联动，畅通移送渠道。建立智能监管制度，利用大数据排查，实现线上线下闭环联动监管。2023年5月份智能监控覆盖了全市273家定点医疗机构。系统认证已经超过21万人次，在院患者人脸识别打卡率平均达到85%以上，抽查指令完成率也保持在较高水平。建立举报奖励制度，对主动举报奖励的，依规定给予奖励，增强社会参与积极性，发放举报奖励资金2.2万元，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。

建立多层次监管机制。不断强化基金监管高压态势，以专项治理、飞行检查、全覆盖检查等多层次监管机制为抓手，基金监管走向“常态化”，累计挽回资金损失1.8亿元。

通过医保基金监管治理，社会公众对医保基金监管工作关注度不断提高，也促使医疗机构压紧压实主体责任，自觉规范医保服务行为，维护医保基金安全。2023年，在全国医保基金监管“安全规范年”短视频大赛中，我市作品《医保不是唐僧肉》获全国三等奖（我省仅朝阳和法库县获奖）；在全省“《医疗保障基金使用监督管理条例》知识竞赛”中，我市获全省第一名；在全省医保基金监管集中宣传月宣传海报设计大赛中，我局的参赛作品《宣传贯彻条例 加强基金监管》获得二等奖。

六、优化医保协同治理机制，医保推动医药卫生体制改革的力度和质效由“弱”向“强”转变

常态化制度化落实国家、省药品和医用耗材集中带量采购结果。截至2023年底，我市已落地执行15批次药品和15批次医用耗材集中带量采购中选结果，带量采购药品458种，其中国家328种，省级130种；带量采购耗材32类45种，品种合计503个。自集采执行以来，全市共155家医疗机构参与了集采，采购药品1.8亿片，采购金额2.68亿元，节约采购资金7.6亿元。积极落实集采结余留用政策，共向医疗机构拨付结余留用1136.43万元。

取消医用耗材加成。同步调整介入治疗、手术治疗等体现技术劳务价值的1951项医疗服务项目价格。

建立医疗服务价格动态调整机制。连续两年开展动态调整，上调752项体现技术劳务价值的项目价格、降低59项检验项目价格。

加强国家谈判药等高值药品供应保障。持续做好按高值管理药品、国家谈判药品、医保药品支付标准试点药品的统计监测工作，在2022年辽宁省高值药品供应保障情况暗访核查中，我市位列全省第一。

七、提升经办服务能力，医保办事由“繁杂分散”向“便捷统一”转变

五年来，市医保局以服务对象办事方便为前提，大力提升医保经办服务效能。

实行“一窗口”综合受理。对医保服务大厅进行标准化、规范化装修改造，改造后，由原48个独立业务窗口改造为6个综合业务窗口，实现“前台一窗受理、后台分区办理”，同时打破属地化管理模式，在市本级、双塔区、龙城区实行“三厅联办”。改造后的市医保中心服务大厅被央视“新闻联播”采用为新闻播报背景。推进医保服务关口前移。与市12345平台深度合作，在12345平台派驻工作人员、接入医保专线，将医保服务关口前移，群众反响良好，相关经验做法《顺应群众习惯  搭建热线平台 朝阳市构建跨平台融合的医保服务新格局》在《中国医疗保险》杂志地方专刊发表和《人民日报》客户端发表。推进医保事务“一网通办”。我局积极与市营商局沟通配合，提前谋划、提前作为，在全省医保部门中率先向东软集团提出自建系统与一体化平台对接需求，最终提前完成自建系统与一体化平台对接任务，实现了医保事务网上办理。

八、以医保信息化建设为依托，医保服务由“卡时代”向“码时代”迈进

根据国、省统一要求部署在朝阳银行、朝阳联通等相关部门的共同努力下，2021年10月25日，我市医保信息平台按省要求时间节点提前6天正式上线运行，辽宁省医疗保障局特向市政府致感谢信，自此医保信息化建设走上“快车道”。医保电子凭证正式启用。我市作为试点城市之一，率先推广使用医保电子凭证，作为“电子医保卡”，参保人员凭手机即可实现就医购药。实现医保移动支付。在市中心医院、市第二医院、北票市中心医院试点推行医保移动支付，参保人员通过手机挂号即可实现就医费用直接结算，我市是辽宁省首个医保移动支付月结算突破一万笔的城市，截至目前，我市移动支付月结算36077笔。异地就医服务便利性显著提升。五年来，异地就医工作实现了跨越式发展，2020年以前，我市异地就医定点医疗机构仅限于北京、沈阳、天津市定点医疗机构，2020年起，将定点医疗机构范围扩大至全国，同时取消了“非转诊不异地”的限制，参保人员通过备案即可异地就医，2023年起，参保人员临时外出异地就医实现“免申即享”，同时保留异地长期居住人员本地就医待遇，异地就医直接结算率87%。

九、助力脱贫攻坚、乡村振兴和疫情防控，充分展现医保担当

助力脱贫攻坚及与乡村振兴有效衔接。2019至2021年，按国家、省、市健康扶贫工作要求，充分发挥医保职能作用，贫困人口实现应保尽保，严格落实大病保险、医疗救助等扶贫政策，加强贫困人口特别是未脱贫人口的服务保障，解决贫困人口域外就医报销问题。2022年1月1日起，对医保帮扶对象全额资助参保，并将防止返贫动态监测范围外的档内脱贫人口纳入到全额资助参保范围内，全市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴举措受到时任市委书记张淑萍同志的批示表扬。

助力疫情防控。2020年，严格落实“两个确保”工作要求，坚决打赢疫情防控战役。将国家《诊疗方案》里涉及的治疗用医疗服务项目和药品，全部按甲类临时纳入我市医保基金支付范围，治疗产生的费用由医保基金和财政共同支付，确保患者不因费用问题影响就医；为医疗机构预付1900万元专项周转金、开通药品集中采购绿色通道，明确医疗机构因救治患者产生的医保费用不纳入年度总额控制指标，确保医疗机构不因费用问题影响救治。积极助力复工复产，疫情防控期间对我市辖区内企业职工医保单位缴费部分自2月起减半征收三个月，惠及企业5720户，减征金额9138万元。

十、全面加强党的建设

市医保局始终坚持正确的政治方向，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，把坚持党的领导作为深化医保制度改革的根本保证，自觉把医保工作摆在朝阳高质量发展全局中思考和谋划，深刻领会“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为重大政治任务，及时跟进学习习近平总书记重要指示批示精神，全面提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。全面从严治党，坚持“严管就是厚爱”，激励干部担当作为。纵深推进反腐斗争，加强廉洁文化建设，持续加固中央八项规定精神堤坝，持之以恒反对形式主义、官僚主义，强化监督执法、资金分配使用等重要方面、重点岗位、关键环节的监督，精准运用监督执纪“四种形态”，坚决在医保系统打造一支“耐得住寂寞、守得住清贫、抗得住诱惑、管得住小节”的干部队伍。