各县(市)医疗保障局,市医疗保障事务服务中心、北票矿区社保中心，相关医疗机构:
为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，全面落实辽宁省医疗保障局《关于开展日间病房治疗医保支付试点工作的通知》（辽医保发〔2020〕7号）要求，持续推进医保支付方式改革，提升医院管理水平和医疗资源利用效率，减轻我市参保患者医疗费用负担，经研究，决定在我市开展日间病房治疗医保支付工作（试行），现将有关事项通知如下：
一､日间病房治疗医保支付类别
本通知所称日间病房治疗是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出病房完成的治疗，因病情需要延期治疗的特殊病例，病房治疗时间不超过48小时。日间病房治疗包括日间手术、日间化疗、日间高值药品注射治疗3种类别。
类别Ⅰ日间手术：按规定纳入日间病房治疗的手术或操作，不包括门诊手术及单纯行检查和复查等操作。
类别Ⅱ日间化疗：按规定纳入日间病房通过静脉注射途径为主给予抗肿瘤化学药物的治疗，不包括单纯口服化学药物治疗。
类别Ⅲ日间高值药品注射治疗：需经静脉、鞘内等给药途径的药物注射治疗，原则上限纳入高值药品管理的药品，不包括可在门诊完成或可由患者自行操作的高值或普通药品注射治疗。
二、日间病房治疗医保支付定点医疗机构标准
实施日间病房治疗医保支付的定点医疗机构，应符合《医疗 机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）有关条款并按流程确定为医保定点医疗机构，能为日间病房治疗提供必要的设备设施、人力物力、管理体系和信息化支持，且满足下列条件。
（一）开展日间手术医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：
1.符合《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）附件1中的“试点医院基本条件”；
2.设置独立的日间病房治疗中心，具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件；
3.建立健全日间手术质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度；
4.建立转入专科病房绿色通道，可将出现病情变化的日间病房治疗患者及时转入专科病房诊治。
（二）开展日间化疗医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：
1.设置独立肿瘤科室的三级医院或肿瘤专科医院；
2.设置独立的日间病房治疗中心，安排专职人员负责管理，配备肿瘤化疗及实施抢救和监护的必要设备，具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件；
3.实施日间化疗的医师应具有主治医师及以上职称资格且从事肿瘤治疗临床工作３年以上，配备足够的具备肿瘤化疗护理经验的护理人员；
4.建立健全日间化疗质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度；
5.建立转入专科病房绿色通道，可将出现病情变化的日间病房治疗患者及时转入专科病房诊治。
（三）开展日间高值药品注射治疗的定点医疗机构应满足以下条件：
1.具有高值药品涉及疾病的常规治疗能力及条件，已成为我市医保高值药品定点医疗机构；
2.能够保障相关高值药品的稳定供应，本院备药品种（可以即时购买）应达到日间高值药品注射目录品种的50%及以上；
3.应用肿瘤靶向治疗高值药品日间病房治疗的，应同时符合前款（二）开展日间化疗医保支付定点医疗机构相关要求。
三、医疗机构准入
（一）申请备案。有意愿开展日间病房治疗医保支付的定点医疗机构，需向市医疗保障局和市卫生健康委进行备案（附件1），备案类别应注明日间病房治疗医保支付类型。
（二）评估准入。经备案的定点医疗机构，向市医保经办机构提出日间病房治疗医保支付评估准入申请。市医保经办机构要组织评估小组或委托第三方机构，按规定开展评估，及时与评估合格的定点医疗机构签订医保补充协议。市医保经办机构定期将通过评估准入开展日间病房医保支付的医疗机构名单报市医疗保障局，并向社会公示。
四、日间病房治疗费用结算和管理
（一）病种范围。根据《辽宁省日间病房治疗医保支付参考病种及操作目录诊疗（试行）》范围，结合我市实际，制定《日间病房手术医保支付病种目录》（附件2）和《日间病房化疗医保支付病种目录》（附件3），日间高值药品注射治疗按照《关于开展日间病房治疗医保支付试点工作的通知》（辽医保发〔2020〕7号）中《日间高值药品注射治疗相关药品目录》（附件4）执行。
（二）待遇标准。日间手术和日间化疗的统筹基金起付标准和报销比例等患者待遇按我市住院政策执行；日间高值药品注射治疗统筹基金不设起付标准，日间高值药品费用按全省统一的高值药品支付政策执行，除高值药品外其他必要费用按照我市住院政策执行。
（三）支付范围。日间病房病种（高值药品）目录内符合条件的日间病房治疗费用按规定纳入医保统筹支付范围。
1.日间手术治疗费用包括日间病房治疗期间医疗费用，手术前1周内实施的与手术治疗直接相关的门诊检查费用，手术后1周内必要的门诊处置费用。
2.日间化疗费用包括日间病房治疗期间符合化疗方案的医疗费用，治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用。
3.日间高值药品注射治疗费用包括日间病房治疗期间高值药品费用及必要的检查和处置等相关费用。
（四）结算管理。符合日间病房治疗标准的参保患者（准入标准详见附件5），经门诊确诊后，由定点医疗机构与其签订治疗知情同意书并办理登记手续，并于登记后１周内完成日间病房治疗。符合结算范围规定的治疗前必须的检查和处置费用，暂由参保患者垫付，日间病房治疗结算时一并纳入本次日间病房医保支付范围。办理登记手续后，因故未能实施日间病房治疗的，相关费用按普通门诊政策执行。
实施日间病房治疗后，因术后并发症及其他意外等原因，无法在48小时内达到治疗标准，需转入专科病房继续住院治疗的，日间病房治疗相关费用（含1周内实施的与治疗直接相关的门诊检查费用）与转入专科病房后续费用合并按照普通住院报销和结算政策执行。定点医疗机构不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用,也不得将日间病房治疗应包含的费用转移到门诊另行收费。
参保人员在日间病房定点医疗机构发生的医疗费用，统筹基金支付由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月预结算，年终清算。其中日间手术、日间化疗实行病种付费，月预结算标准为日间病房结算范围病例发生的基本医疗保险基金记账金额的90%；依据病种费用标准，按照“结余留用，超支不补”的原则开展年度结算，每个病种年终清算医保支付额=病例数×费用标准×医院病种年度实际报销比例。日间高值药品注射治疗实行按项目付费。
（五）异地就医。办理异地就医备案的我市参保患者，省内及跨省异地日间手术及日间化疗费用比照住院开展异地就医直接结算；省内异地日间高值药品注射治疗费用按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022年版）》有关规定结算。符合参保地日间化疗医保支付政策的跨省门诊化疗费用，因就医地按照门诊慢特病类别传输的，比照门诊慢特病开展直接结算，因各种原因未能直接结算的可按规定手工报销。外省异地就医人员在我市就医地日间病房费用比照住院纳入本地管理。
五、日间病房质控管理
（一）加强组织保障。相关医疗机构要充分认识开展日间病房医保支付方式改革的重要性和必要性，切实加强组织领导，明确责任分工，提升医疗服务效率，优化就诊流程，方便患者就医，减轻患者负担。
（二）健全管理制度。相关医疗机构要结合实际建立健全本单位日间病房质量管理制度。进一步明确目录内各病种、术式和治疗方案适应症、禁忌症，制定应急预案，规范出院管理，开展出院随访，保障医疗质量和安全。要建立日间病房人员岗位责任制度，明确岗位职责，确保日间病房运行顺畅。
（三）规范按病种付费。开展日间病房治疗的定点医疗机构，应基于经批准开展的本院日间病房治疗类别,为符合日间病房治疗基本准入标准的全部参保患者提供日间病房治疗服务,并按照相关医疗类别和结算标准申报医保结算,不得将符合日间病房治疗标准的患者收治住院病房治疗和申报医保结算。医保经办机构要加强对日间病房治疗标准的日常审核稽核,对符合日间病房治疗标准而按其他住院医疗类别收治的,应予纠正并按照日间病房治疗相关付费标准实施医保结算。实施日间病房治疗后,定点医疗机构相关病种医疗费用及支付标准应明显低于原住院费用及标准。
（四）加强信息化标准化支撑。定点医疗机构要认真落实国家医疗保障信息化标准化工作要求，使用全省统一申报维护的日间病房病种编码结算，不得使用未经国家医保局审核入库的非标病种编码。市医保经办机构要严格落实国家医疗保障信息业务编码标准，依托统一的医保信息系统做好结算支持，并指导定点医疗机构做好相关业务编码应用和系统对接工作。试点医疗机构在填报医保结算清单过程中，全部3类日间病房治疗在“住院医疗类型”一栏均暂按“日间手术”填报。
六、工作要求
（一）加强工作协同。推进日间病房医保支付改革工作是顺应深化医药卫生体制改革方向，持续推进医保支付方式改革的重要举措，各部门、各单位要加强组织领导，强化部门协同。市医疗保障行政部门要做好日间病房治疗病种支付政策和标准的制定，有针对性的开展日间病房治疗基金监管。市级医疗保险经办机构要将相关工作要求纳入医保协议管理，及时完成医保信息系统升级改造，细化制定日间病房治疗经办规程，严格开展结算审核稽核，及时收集整理和分析相关数据信息，为政策制定和完善提供数据支撑。
（二）加强监督管理。充分发挥协议管理及行政监管合力，坚决打击虚假就医、伪造病历等欺诈骗保行为。对诊断升级，降低服务质量，将日间病房治疗包含的费用采取让患者外购或转移到普通门诊结算等方式转嫁医疗费用，不符合临床规范和协议约定出院带药等情况纳入重点监管范围，依法依规处理违法违规行为。日间病房管理情况纳入定点医疗机构年度考核。
（三）加强宣传引导。各部门、各单位要加强宣传引导，通过多种渠道、多种方式，积极宣传日间病房治疗医保支付工作，营造良好社会氛围。
（四）各单位、各部门要认真筹备，结合工作实际，于2023年适时启动日间病房医保支付工作。
附件：1.《朝阳市日间病房治疗医保支付备案表》
2.《朝阳市日间病房手术医保支付病种目录》
3.《朝阳市日间病房化疗医保支付病种目录》
4.《朝阳市日间高值药品注射治疗相关药品目录》
5.《日间手术及化疗患者基本准入标准》
朝阳市医疗保障局
2022年12月28日