孙淑丽委员：

 您提出的《关于完善我市医保政策的建议》的提案收悉，现答复如下：

一、关于加快推进按病种付费全市实施的建议

2020年起,我市对标国家标准，运用大数据分析，全力推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2021年为了巩固按病种付费实施效果，扩增全市10家二级以上公立医疗机构作为按病种付费试点医院，按病种付费覆盖约全部住院医疗费的70%，病种入组率及结算基金占比均比较理想，目前稳步推进。

2022年起，为进一步推进医保支付方式改革，建立适宜我市的多元复合式医保支付体系，按照《关于印发辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划的通知》（辽医保发〔2022〕1号）要求，在我市全面施行区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），基于大数据建立支付标准体系，推动医保支付由碎片化向制度化、标准化转变，提高基金支付的客观公平性和医疗机构自我管理的积极性。届时，全市符合条件的开展住院服务的医疗机构将逐步启动DIP模拟和实际付费。

二、关于同级别医院按病种付费标准相同的建议

我市依据医疗机构历年收治人次、医疗机构医护人员配比、开放床位数、医疗收入等多种因素，细分了各等级医院对应医保管理层级档次。以我市最高级医院（三级甲等）的按病种付费标准作为基准值，其余层级医院的付费标准依据基准值按比例下调。确保同一支付管理层级的多家医疗机构按病种付费支付标准统一。

2022年我市启动DIP支付改革工作，坚持区域总额预算，根据疾病严重程度、治疗方式复杂程度，综合确定每一个病种组合的病种分值，病种分值越高，代表该病种的诊治难度越大。同级别医疗机构病种分值相同，根据收治患者数量和病种种类获取相应医保基金支付，通过公平公开的规则和结余留用激励机制，促进医疗机构良性运行发展。

三、关于“外转患者仍需要到医院办理转诊，需往返医疗机构与医保经办部门之间，极不方便”问题

依据《关于印发<朝阳市城乡居民医疗保险实施细则>的通知》（朝医保发〔2019〕87号）、《关于调整朝阳市城镇职工转外就医相关政策的通知》（朝医保发〔2020〕95号）要求，为更好服务参保群众，我市参保患者转外就医备案分为“有转诊建议且参保地备案，无转诊建议且参保地备案、无转诊建议且参保地未备案”三种类型，患者在医保定点医院就医，设置不同比列的待遇核销政策，扩大了参保患者转外就医备案范围和就医选择。

市医保中心已开通异地就医电话备案、转诊转院线上业务、国家医保服务平台APP备案多种渠道。临时外出、急诊登记和大病复查三种类型就医患者，拨打参保地经办机构电话即可直接登记备案；有转诊转院资质的医疗机构，将患者转诊转院单发送至微信工作群，医保中心接到转诊资料在系统中即时备案；跨省异地长期居住人员和跨省临时就医人员可通过国家医保服务平台APP备案；省内办理长期异地人员，实施“市域内无异地”便民政策，真正实现了让数据多奔波，与患者不见面，让群众零跑腿的服务理念。

四、关于转院病种目录问题

依据《关于进一步提升我市基本医疗保险异地就医便利性的通知》（朝医保发〔2021〕34号）要求，凡符合文件规定的177种转诊转院病种，患者出具诊断书或病历，无需转诊转院单，到医保中心服务窗口即可备案，报销比例同有转诊转院手续患者报销比例相同。

关于转诊转院目录外的病种，根据患者在异地、转外系统备案类型不同，享有不同比例的核销待遇，实施“一站式”结算，药费和服务项目、医用耗材等费用均参照就医地核销标准。

五、关于“医疗机构购入药品耗材由医疗保障局把关，降低药品耗材价格，节省医保基金”的建议

根据《关于印发辽宁省医疗机构药品集中采购实施方案的通知》（辽卫发[2017]27号）和《关于印发辽宁省医疗机构医用耗材和检验检测试剂阳光采购实施方案的通知》（辽卫发[2017]27号）的要求，我省公立医疗卫生机构必须通过省药品和医用采购平台采购药品和医用耗材，全省统一平台，杜绝网下采购行为，对临床必需无可替代的短缺药可线下采购。

六、关于预付制为主的结算方式的建议

目前，我市基本医疗保险结算是按人次均定额付费、按病种付费、按床日付费、按项目付费的综合付费模式。2022年因软件升级改造，主要采取按定点医药机构月均支付水平拨付的结算方式，目的是缓解定点医药机构垫付压力。如软件正常使用，结算部门将当月结算上月定点医药机构垫付费用。

下一步，按照国家、省医保局统一部署，根据我市医疗保障管理各项工作要求，各级医保部门将切实提升推进改革管理能力，维护参保人员权益，促进医疗机构良性运行发展。

感谢您对朝阳医疗保障工作的理解和支持。

                                             朝阳市医疗保障局

                                              2022年5月23日