对职工和城乡居民住院医疗费用支付问题，现解答如下：

1、职工医保

参保人在定点医疗机构就医按照以下标准支付，未在定点医疗机构就医的不予支付。

（一）起付标准。医疗费用起付标准根据医院等级确定，在待遇年度首次住院的，医疗费用年起付标准分别为：一级医院300元、二级医院（含专科）400元、三级医院（三级甲等）700元。

参保人在一个待遇年度内两次及两次以上住院：市域内就医，起付标准依次下降100元，直至起付标准降至100元止。

精神病，甲或乙类传染性疾病在规定专科医院住院不设立起付标准。

（二）支付比例。起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的住院医疗费用。

退休职工：乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一级医院支付比例为95%；二级医院（含专科）支付比例为92%；三级医院（三级甲等）支付比例为90%。

在职职工：乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一级医院支付比例为93%；二级医院（含专科）支付比例为90%；三级医院（三级甲等）支付比例为88%。

在精神病专科医疗机构住院支付比例在同级别医疗机构支付比例基础上增加3%。

以上支付比例是以国家医保目录规定的药品和医疗服务项目为基础计算的，不包括起付标准、药品和医疗服务的丙类项目、乙类项目需要个人支付部分、支付比例以外由个人支付部分。所以，实际支付比例要低于公布的支付比例。

例如：李某，在职职工，患结肠息肉，在中心医院（三甲，在职职工支付比例88%）住院治疗。共花费医疗费10842.79元。

自费部分共计3325.18元。（1）起付标准700元；（2）丙类项目587元；（3）乙类项目自付部分1013.05元；（4）统筹支付自付部分1025.13元：（10842.79-700-587-1013.05）×（100%-88%）=1025.13元。

统筹支付（10842.79-700-587-1013.05）×88%=7517.61元。统筹支付占总费用的69.33%（7517.61÷10842.79=69.33%）。

二、城乡居民医保

参保人在定点医疗机构就医按照以下标准支付，未在定点医疗机构就医的不予支付。

（一）起付标准。医疗费用起付标准根据医院等级确定，在待遇年度住院的，医疗费用年起付标准分别为：乡镇卫生院及社区卫生服务中心不设起付标准、一级医院100元、二级医院（含专科）200元、三级医院（三级甲等）300元。

精神病，甲或乙类传染性疾病在规定专科医院住院不设立起付标准。

（二）支付比例。起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的住院医疗费用，乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例为90%，一级医院支付比例为85%；二级医院（含专科）支付比例为80%；三级医院（三级甲等）支付比例为75%。

在精神病专科医疗机构住院支付比例在同级别医疗机构支付比例基础上增加3%。

例如：王某，参加城乡居民医保，患多发性脑梗死，年度内第二次在市中医院住院治疗。本次总费用9623.18元。

自费部分共计3025.1元。（1）起付线200元（按政策二级医院200元）；（2）丙类自费100.4元；（3）乙类自付1075.18元；（4）统筹支付自付部分1649.52元，计算为：（9623.18-200-100.4-1075.18）×（100%-80%）=1649.52元。

统筹支付6598.08元，（9623.18-200-100.4-1075.18）×80%=6598.08元。统筹支付占总费用的68.56%。（6598.08÷9623.18=68.56%）

三、职工大额医疗费用补助

2023年职工大额医疗费用补助筹资标准为105元/人，市域内定点医疗机构支付比例为88%，市域外定点医疗机构支付比例为85%。累计支付限额均为每人每年45万元。

四、城乡居民大病保险

一个待遇年度内，参保人在本地就医基金支付范围内的医疗费用（不包括丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目及其他不合规费用），在享受基本医疗保险待遇后，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。

（一）起付线标准。2023年城乡居民大病保险起付线为8000元。

（二）支付比例。超过起付线以上，对于政策范围内的医疗费用，0-5万元（含5万元）支付60%，5-10万元（含10万元）支付65%，10万元之上支付70%。

例如：王某，城乡居民医保，患癌症，住院治疗，经统筹支付后，政策内医疗费用为3万元，大病保险支付13200元，计算为（30000-8000）×60%=13200元。

（三）困难群体。特困人口，孤儿（含事实无人抚养儿童），返贫致贫人口，监测帮扶对象，低保对象大病保险起付线为4000元。起付线以上合规医疗费用统一按75%支付。

例如：李某，城乡居民医保，患癌症，住院治疗，经统筹支付后，政策内医疗费用为3万元，大病保险支付19500元，计算为（30000-4000）×75%=19500元。

五、下列情形之一所发生的医疗费，基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三方责任人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）体育健身、养生保健、整形、美容、矫正治疗、健康体检等。

（六）不符合医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的。

（七）参保人因违法、斗殴、酗酒、自残自杀（精神病除外）、吸毒及交通事故、医疗事故等。

（八）其他不符合国家和省、市有关城乡居民医保支付范围规定的。