为切实做好城乡居民医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）工作，根据《朝阳市城乡居民医疗保险管理办法》（朝政发〔2019〕26号），结合我市实际，制定本细则。 

第一章  参保对象 

第一条  所有城乡居民（参加城镇职工医疗保险的人员除外），具体包括下列人员：

（一）本市范围内大中小学、中专、技校学生及幼儿园所儿童在校学生（以下简称“学生”），以学校、园所为单位统一参保,不受户籍限制。

（二）具有本市户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城乡居民。

（三）具有本市户籍18周岁以上（含18周岁）的其他非从业城乡居民。

（四）具有本市户籍,已参加城镇职工医疗保险，因确实无力继续缴纳城镇职工基本医疗保险保费而停保的重度残疾人员、城乡低保对象、城乡特困救助供养人员等困难群体；确有困难的农民工和灵活就业人员；被市政府认定为无缴费能力的困难企业在职职工和退休人员。

（五）取得本市居住证的外来非从业人员。

（六）其他应参加城乡居民医保的人员。

第二章  参保缴费 

第二条  城乡居民医保基金（以下简称“基金”）实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，并建立筹资标准动态调整机制，个人缴费与政府补助标准按照市政府文件规定执行。

第三条  对低保对象、城乡特困救助供养人员、孤儿、重残人员（一、二级）、市级以上劳动模范，个人不缴费，个人缴纳部分由各级财政全额资助。对低收入对象，个人缴纳50%，剩余部分由各级财政资助。县（市）区民政、残联部门将上述困难群体信息，提供给县（市）区医保经办机构进行参保核定。参保核定准确后，报请同级财政部门核拨资金。  

第四条  本市户籍学生，上学前已经参保（合）的，继续按原参保渠道参加城乡居民医保，未参保（合）的，在学校参保，学校要做到应保尽保；域外户籍，在本市就读的学生需在本市参保。 

第五条  城乡居民以本人有效身份信息为依据，以家庭为单位按年度一次性缴纳医疗保险费后，享受相应的医疗保险待遇。每年9月1日至12月31日为下一年度的缴费期。

（一）城乡居民持居民户口簿或身份证（居住证）在户籍所在地或常住地乡镇（街道）、村（社区）参加城乡居民医保,由所在乡镇（街道）、村（社区）统一组织信息采集、申报登记、办理手续、申报核定及信息变更等参保事宜。

（二）以学校为参保单位的在校学生，由学校统一组织信息采集、申报登记、办理手续、申报核定及信息变更等参保事宜。

（三）新生儿在出生3个月内，由其监护人持新生儿户口簿到户籍所在地或持新生儿居住证到居住地办理参保手续。

第六条  登记审核。

（一）各乡镇（街道）、村（社区）、学校负责对参保申报资料进行审核汇总，并将符合参保条件居民的资料和审核意见，于缴费期内报送医保经办机构。

（二）医保经办机构对乡镇（街道）、村（社区）、学校上报的参保登记信息进行审核，并通过系统对相关信息进行核对，对符合参保条件的参保居民（以下简称“参保人”），统一录入数据库。对不符合参保条件的人员信息，反馈给报送单位，并说明理由。需要发放社会保障卡的由乡镇（街道）、村（社区）、学校代为发放。

第七条  参保人医疗保险费统一缴纳到税务部门，以学校为参保单位的在校学生由所在学校负责代收代缴；居民由所在乡镇（街道）、村（社区）统一代收代缴;其他参保人到税务部门委托的金融机构缴费。 

第八条  参保人或家庭信息变更时，提供有关证明材料到参保村（社区）、学校进行信息变更登记，报医保经办机构审核确定后，对参保人基础数据进行变更。

第九条  医保经办机构收到税务部门提供的参保人缴费信息后，按规定做实缴处理后，参保人方可按期享受医疗保险待遇。

第十条  城乡居民医保年度缴费期结束后，各县（市）医保经办机构汇同税务、财政部门编制本地城乡居民参保情况表，报市医保经办机构审核汇总后，报市财政部门办理财政补助款的归集和清算。

第十一条  基金实行“收支两条线”管理，医保经办机构将缴费居民资料汇总并出具财政补助资金核定单，市、县（市）区各级财政部门核准后将财政补助资金和资助困难群体参保资金及时足额划入市城乡居民医保基金专户。

第十二条  市财政部门、医保部门负责全市医保基金收支管理工作，并根据医保基金收支情况按照“总量控制、定额预付、年终结算”的原则进行日常管理。每年2月底前，由市财政部门根据上一年各地医保基金支出情况预付不少于三个月的医疗保险即时结算周转金。 

第三章  基本医疗保险待遇

第十三条  在规定缴费期参保的城乡居民医疗保险待遇享受期为次年的1月1日至12月31日（以下简称“待遇年度”），未在缴费期缴费的设立待遇等待期，具体规定如下。

（一）非本市户籍在校学生入学当年，在原参保地未参加医疗保险，缴纳次年医疗保险费的，待遇享受起始期提前至入学当天。

（二）孤儿、城乡特困救助供养人员、城乡低保对象、低收入家庭成员、重残人员（一、二级）等贫困人口从参保之日起享受医疗保险待遇。

（三）登记缴费期截止后，符合城乡居民医保参保条件的人员可以中途参保。新参保的和中断缴费一年以上的人员设立90天待遇等待期（不跨年度）；连续参保两年以上，中断缴费一年以内的人员，再次参保设立7天待遇等待期。等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。

（四）新生儿在出生3个月（不跨年度）内办理参保缴费手续的，从出生之日起至当年12月31日止随已参加城镇职工医保或城乡居民医保的父（母）享受城乡居民医保待遇。延迟办理参保手续的设立7天等待期。

（五）6月1日以后毕业的本市户籍高校毕业生，毕业当年回到我市参加城乡居民医保，按城乡居民当年度个人缴费标准的50%缴纳费用，设立7天的待遇等待期。

（六）确有困难的农民工和灵活就业人员选择参加城乡居民医保的，个人应在终（中）止原医疗保险关系手续后30日内办理转移接续手续，并按当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费，从原医保停止享受待遇次日起享受城乡居民医保待遇；超过30日以上（不跨年度）办理转移接续手续并缴费的设置7天待遇等待期。已参加城乡居民医保，转入城镇职工医疗保险的，城镇职工医疗保险生效前，仍享受原居民医保待遇。

第十四条  鼓励连续参保缴费，实行连续缴费年限与支付标准挂钩机制，连续缴费2年及以上的，住院费用支付比例提高5%。整合前城镇居民医保和新农合参保时间连续计算，中断缴费一年后再次参保的，连续缴费时间重新计算。

第十五条  参保人缴费后，因参军、就业、户籍、学籍转出本市及死亡等，在医保待遇生效前，可向医保经办机构申请返还当年个人所缴纳的保费。

第十六条  基金用于支付参保人符合规定的门诊、住院费用，设置起付标准和最高支付限额，最高支付限额为6万元/年。统筹基金支付项目不包括起付标准，乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

第十七条  门诊统筹待遇。

（一）普通门诊。参保人本着就近的原则，可在城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构中的村卫生室、社区卫生服务站层级，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县域内二级医院层级，各选择一所服务机构，作为本人的门诊统筹定点医疗机构（在校大中专学生由学校统一办理），在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用统筹基金按规定予以支付。

在一个年度内，门诊医疗费用设置起付标准，起付标准为20元/季；设置最高支付限额，最高支付限额120元/年，每季度支付限额为30元；村卫生室最高支付限额为20元/年；起付标准以上至支付限额之间符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用支付比例为50%，起付标准以下和支付限额以上的医疗费用，由个人承担。

（二）门诊慢性病。高血压（Ⅲ期）、糖尿病、甲亢、肺气肿、肺源性心脏病、肺结核、慢性心衰、冠心病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭）、肝硬化失代偿期、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能不全、风湿性和类风湿性关节炎、脑血管病（脑梗塞、脑血栓、脑出血）、难治性癫痫、重症肌无力、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神疾病、14岁以下儿童脑瘫、慢性病毒性肝炎（抗病毒治疗）、缺铁性贫血、过敏性紫癜、甲状腺功能减退症、帕金森病、脉管炎、深静脉血栓形成、慢性支气管炎、支气管扩张症、痛风、银屑病、硬皮病、风心病、高位截瘫、干燥综合症、植物人、血友病、舞蹈病、僵人综合征等规定门诊慢性病所发生的门诊医疗费用，城乡居民医疗保险基金给予定额报销。

在一个年度内，门诊慢性病医疗费用起付标准为每人每季度90元，与住院起付标准分别计算，起付标准以上至支付限额之间符合政策规定的门诊慢性病医疗费用由统筹基金按65%比例支付。

（三）门诊大病。患有恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症和器官移植的患者可办理门诊大病。在一个年度内，门诊大病医疗费用起付标准为每人600元/年，与住院起付标准分别计算，支付比例与住院支付比例相同，门诊大病不设封顶线。

（四）急诊。因急危重症在本市医疗机构急诊抢救或在120急救车上实施紧急救治且住院的，抢救期间24小时内发生的合规医疗费用按普通住院比例支付，死亡的参照执行。因急危重症在异地就医急诊抢救所发生的合规医疗费用按照异地就医普通住院标准支付，普通急诊救治且住院的24小时内发生的合规医疗费按异地就医普通住院标准支付。

第十八条  普通住院待遇。参保人在定点医疗机构就医按照以下标准支付，未在定点医疗机构就医的不予支付。

（一）起付标准。医疗费用起付标准根据医院等级确定，在待遇年度首次住院的，医疗费用年起付标准分别为：乡镇卫生院及社区卫生服务中心200元、一级医院300元、二级医院（含专科）500元、三级医院600元、三级甲等医院700元、外转医疗机构起付线1200元。

参保人在一个待遇年度内两次及两次以上住院：市域内就医，起付标准依次下降100元，直至起付标准降至100元止；外转就医，起付标准依次下降200元，直至起付标准降至200元止。市域内就医与外转就医起付标准分别计算。

精神病，甲或乙类传染性疾病在规定专科医院住院不设立起付标准。

对符合双向转诊规定的市内住院患者可以连续计算起付标准。下级医院向上级医院转诊，转出医院不计算起付标准，转入医院计算起付标准;上级医院向下级医院转诊，由上级医院计算起付标准，转入医院不计算起付标准。市外转诊，转出医院按正常出院结算。

（二）支付比例。起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的住院医疗费用，乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一级医院支付比例为75%；二级医院（含专科）支付比例为70%；三级医院支付比例为65%；三级甲等医院支付比例为60%。

（三）转外就医。参保人转外就医的，应在医保经办机构备案。有相关转诊就医手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的5%；没有相关转诊手续的，先由个人负担符合政策规定的15%；参保人未经备案,在异地就医的，先由个人负担符合政策规定的35%，个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民医保有关规定报销。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目，直接结算的按就医地标准执行，未直接结算的按本地标准执行。

（四）异地就医。长期居住异地人员，参保人长期居住异地需办理异地就医备案。省内异地就医人员住院医疗费按就医地的入出院标准、起付标准执行；支付比例、最高支付限额和大额补充保险按本地标准执行；基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目，直接结算的按就医地标准执行，未直接结算的按本地标准执行。跨省异地就医人员按照就医地规定的入出院标准及支付范围执行；起付标准、支付比例、最高支付限额和大病补充保险按本地标准执行；基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目，直接结算的按就医地标准执行，未直接结算的按本地标准执行。

第十九条  下列情形之一所发生的医疗费，基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三方责任人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）体育健身、养生保健、整形、美容、矫正治疗、健康体检等。

（六）不符合医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的。

（七）参保人因违法、斗殴、酗酒、自残自杀（精神病除外）、吸毒及交通事故、医疗事故等。

（八）其他不符合国家和省、市有关城乡居民医保支付范围规定的。

第二十条  生育医疗待遇按照国家、省、市生育保险相关政策执行。

第四章  大病保险待遇

第二十一条   一个待遇年度内，参保人在本地就医基金支付范围内的医疗费用（不包括丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目及其他不合规费用），在享受基本医疗保险待遇后，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。城乡居民大病保险起付标准、支付比例由市医疗保障局按照省、市有关政策进行调整。 

第五章  就医管理 

第二十二条  域内定点就医管理。

（一）参保人在定点医疗机构就医时，须持有效居民身份证（户口簿）或社会保障卡。定点医疗机构在接诊时应查验参保人有效证件及参保信息，符合条件的应予以支付，对不符合条件及仿造、冒用、串用或涂改证件的，不予支付，属于欺诈骗保行为的，按照有关规定执行。

（二）急诊转住院发生的门诊费用与住院费用合并支付。

（三）严格执行“三个目录”的有关规定，临床应优先使用国家基本药物和甲类药物，国家基本药物使用的比例要达到省规定标准。超目录使用药品、服务设施和诊疗项目，须事先征得患者或家属同意并签字，费用由患者自理；要求患者使用乙类药品及大型乙类项目及丙类药品，要与患者或家属签订知情同意书。

第二十三条  门诊慢性病、门诊大病就医购药时，应持《门诊特定项目鉴定证》、有效居民身份证（户口簿）或社会保障卡到参保人选定的医疗机构就医，医保医生核对无误后，方可接诊，并提供与病情相符的医疗服务，做到合理检查、合理用药，满足参保人员的基本医疗需求。

第二十四条  域内定点医疗机构要严格执行卫生健康部门制定的入、出院标准，将不符合住院标准的参保人收治住院，或将不符合出院标准的参保人提前办理出院，经医保经办机构核实后，其参保人住院的医疗费用由定点医疗机构支付。参保人治疗期结束后，经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之日起，一切费用均由患者本人支付。

第二十五条  跨自然年度住院的参保人，继续参保的，按出院时所在年度规定，享受医疗保险待遇；未预缴保费的，要在住院当年的12月31日结清医疗费用（不再减起付标准）。

第二十六条  因病转外就医，实行域外住院定点管理，市医保经办机构根据医疗专业特点，向参保人推荐北京、沈阳、天津的就诊医疗机构，并向社会公布。需外转就医的参保人员，应由定点医疗机构出具转诊建议，到所属医保经办机构备案。

第二十七条  参保人需转院到统筹地区以外住院治疗的，应符合下列条件：

（一）本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症；

（二）由市、县两级医疗保障部门确定的医疗机构出具的转诊建议。

第二十八条  大中专学生法定假日、寒暑假、休学期间在户籍地或实习期间在实习地因住院发生的符合统筹基金支付的医疗费用执行异地就医支付标准。

第二十九条  长期异地居住的参保人需到所属医保经办机构办理异地备案，同时原参保地就医资格取消；已办理异地备案手续的，满一年后方可变更居住地。在备案地就医，因病情需要转院进一步诊治的，应有备案地定点医院的转院手续；没有转院手续的，按照本细则第十八条款执行。

第六章  医疗服务管理

第三十条  定点医疗机构要公示城乡居民医保有关政策、医疗服务管理制度、服务流程、医疗服务收费标准及药品价格等。设置“城乡居民医保投诉箱”，公布投诉电话，接受社会各界监督。

第三十一条  定点医疗机构应坚持“因病施治、合理治疗、合法收费”的原则，做好接诊、用药、检查、住院治疗等各环节的管理和审核工作，不得无故拒绝、推诿、滞留参保人。

第三十二条  普通疾病患者出院带药量不能超过7天，慢性疾病不能超过15天。出院患者所带药品应为主要诊断疾病用药，病历上应有相关医嘱及用药记录。注射用药不能作为出院带药，出院时如附加携带注射用药、与治疗疾病不符的药品、辅助检查、治疗费用等，基金不予支付。门诊慢病、大病开一个处方用药量不超过60天。

第三十三条  定点医疗机构要保证信息系统与经办机构数据传输、结算的时效性、准确性及完整性，将信息系统日常管理工作纳入考核指标。 

第七章  医疗费用结算 

第三十四条  参保人医疗费用按下列情形结算：

（一）在定点医疗机构住院、门诊大、慢病或普通门诊统筹发生的医疗费用，只交纳个人自付部分医疗费，基金支付部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算。

（二）因急诊抢救等原因在市外未联网结算或在非定点医疗机构就诊所发生的医疗费由个人全额垫付，持病志复印件、医疗费收据及费用明细等相关资料，到医保经办机构进行登记，医保经办机构审核确认后按规定给予支付。

第三十五条  以基金预算管理为基础，采取按病种付费为主、按人均次定额付费、按床日付费、总额控制付费相结合的复合式支付方式与定点医疗机构结算，在服务协议中约定。

第三十六条  参保人一次住院所发生的医疗费，在起付标准以下(含起付标准)的，不计入一个住院人次。 

第八章  基金监管

第三十七条  各级医疗保障部门要加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，监督检查定点医药机构服务行为，对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定、基本医疗保险制度政策和基本医疗保险定点医药机构服务协议骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。

第三十八条  城乡居民医保定点医药机构应与医疗保险经办机构签订医疗服务协议，双方在协议规定的权利和义务范围内，实行规范化管理。

各级医保经办机构进一步完善和细化协议内容，对定点医药机构履行服务协议情况进行考核，并按照动态管理，保证定点医药机构的服务质量。

定点医药机构要严格执行基本医疗保险各项规定，履行医疗服务协议，规范诊疗服务行为，配合监管部门的监督检查。

第三十九条  任何单位和个人均有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。 

第九章  附 则

第四十条  本细则未尽事宜，参照职工基本医疗保险有关规定执行。

第四十一条  本细则由市医疗保障局、市教育局、市财政局、市人社局、市税务局在各自职责范围内负责解释。

第四十二条  本细则自2020年1月1日起施行。我市原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的有关规定，同时废止。国家和省另有规定的，按国家、省有关规定执行。