各县（市）医疗保障局、各县（市）区卫生健康局，市医疗保障事务服务中心：

根据《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）的通知要求，为保障我市职工医保门诊共济改革工作顺利推进，规范定点医疗机构医疗行为，防范违法违规使用医保基金，现就加强门诊共济医保基金使用监管意见通知如下：

一、加强协议管理

（一）补充完善医保协议。医保经办机构要及时修订医保服务协议或签订补充协议，同时要加强对纳入门诊统筹管理的定点医疗机构的监管考核，开展年度绩效评价，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。

（二）规范门诊病历管理。定点医疗机构要为就诊的医保患者建立门诊病历，单独保管，病历中要对患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断和治疗意见等信息记录清晰明确，门诊处方要书写规范、字迹清楚、剂量准确，门诊处方要与门诊病历一同留存备查。

（三）规范中医、康复理疗记录。中医康复理疗等项目每次操作均有记录，并由患者本人签字，不得代签字，不得事前（事后）集中补记。

（四）规范购销存管理。定点医疗机构要按时开展药品、耗材（含全部丙类耗材、胶片等不收费耗材）库存盘点，要做到账实相符，并将盘点结果按要求上报医保经办部门。

二、加大监管力度

医保部门要充分运用智能审核系统、现场稽核等措施，强化对医疗行为和医疗费用的监管。要适时开展门诊共济定点医疗机构的全覆盖检查，有针对性的开展数据筛查、现场核查，加强对门诊共济开通后出现多人集中时间段结算、单人多次结算、青壮年病人结算比例偏高、诊断名称单一、单次大额支出等异常行为的监控，重点查处减免门槛费、虚构医疗行为、虚增药品、耗材、检查等门诊费用，骗取职工医保门诊共济基金的违法违规行为。

三、强化部门联动

医疗保障行政部门与经办机构要加强协调配合，对门诊共济运行之初发现的违规问题，违反《定点医药机构服务协议》规定的，按照违规行为处理条款顶格处理；违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的，按照裁量基准从重处罚。实施“一案多查，一案多处”，对医疗机构和医务人员违反卫生健康法律法规的，由卫生健康部门处理；涉嫌违法犯罪的，移送公安机关。

四、强化社会监督

全市医保部门、卫生健康部门、定点医疗机构要加强信息宣传，重点解读职工医疗保险门诊共济保障机制实施办法、医保基金监管法律、法规和政策规定。要进一步畅通举报渠道，加强线索核查，加大举报奖励政策的宣传力度，激发全民参与医保基金监管的积极性。要加强处罚信息公开力度，及时曝光典型案例，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

 （此件公开发布）

                                        朝阳市医疗保障局        朝阳市卫生健康委员会   

                                                               2023年3月3日 

相关解读：朝医保发〔2023〕10号关于加强门诊共济定点医疗机构医保基金使用监管意见的政策解读